CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO (CPNM)

 

Los avances realizados en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado o con metástasis en los últimos años han sido numerosos. Estos cambios pueden condicionar las decisiones en el tratamiento clínico de esta enfermedad.

A pesar del reciente aumento de opciones terapéuticas, el cáncer de pulmón sigue siendo la causa de muerte por cáncer más común entre los hombres a nivel mundial, y la segunda más común entre las mujeres1. Se estima que en 2020 habrá 2,3 millones de nuevos casos de cáncer de pulmón y 2,0 millones de muertes en todo el mundo2. Aunque los resultados de los pacientes son mejores si la enfermedad es diagnosticada en sus etapas iniciales, la tasa de supervivencia a los 5 años, si consideramos el cáncer de tipo metastásico, sigue siendo inferior al 5%3. El CPNM es la tipología tumoral más común, representando casi el 85% de los cánceres de pulmón3.

 

Uno de los avances más significativos en el tratamiento del CPNM avanzado o con metástasis ha sido la irrupción de la medicina personalizada, a través de la identificación y selección de las mutaciones “driver”, principalmente, la del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR en inglés) y la del reordenamiento de cinasa del linfoma anaplásico (ALK en inglés)4,5. Además, el reordenamiento de ROS-1 en su tipología menos común también es identificable6.

Por otro lado, el reordenamiento génico de RET, que se halla entre el 1-2% de los tumores de CPNM en la histología de adenocarcinoma, también es uno de los objetivos potenciales5. Los inhibidores de tirosina quinasa (TKI en inglés) que se dirigen a mutaciones del EGFR o reordenamiento de ALK o ROS1 se consideran el tratamiento estándar de primera línea en pacientes cuyos tumores tienen estas mutaciones, que se presentan con mayor frecuencia en CPNM no escamoso6. Por lo tanto, se recomiendan las pruebas de EGFR, ALK y ROS1 para todos los pacientes con CPNM avanzado no escamoso6. Se ha manifestado una resistencia adquirida a los EGFR TKI, de los cuales el mecanismo más común es la mutación T790M4.

Para aquellos pacientes con CPNM que no muestran mutaciones “driver”, existen avances recientes en varias líneas de tratamiento que incluyen agentes inhibidores de la angiogénesis e inmunoterapias dirigidas al receptor 1 de muerte celular programada (PD-1) o al ligando del receptor 1 de muerte celular programada (PD-L1)6.

El aumento de opciones terapéuticas ha creado la necesidad de adaptar el tratamiento a cada paciente, con el fin de garantizar la elección de la mejor terapia para cada paciente en el momento adecuado8. Al margen de analizar el perfil genético del tumor, se deben tener en cuenta muchos otros factores, como la edad del paciente, su estado general de salud, la presencia o ausencia de metástasis cerebrales y las prioridades del paciente.

A día de hoy, la gran cantidad de pruebas realizadas en subgrupos de pacientes con CPNM, como por ejemplo en pacientes ancianos6,9,10 y pacientes con metástasis cerebrales11-13, están a la disposición de los profesionales médicos para apoyar la toma de decisiones clínicas.

A pesar de los avances en las diferentes opciones de tratamiento y del hecho de que éste pueda adaptarse de manera individual al paciente, aún hay mucho margen de mejora por delante. Aunque las terapias dirigidas a EGFR y ALK son efectivas, una proporción de pacientes con adenocarcinoma y la gran mayoría de pacientes con enfermedad escamosa no tienen tumores que presenten estas mutaciones “driver”.6 Además, aunque las inmunoterapias han representado un cambio de paradigma, no todos los tumores responden a esta clase de tratamiento y los datos aún son demasiado inmaduros para determinar su impacto en la supervivencia a largo plazo.14 Es necesario seguir investigando para identificar claramente qué subgrupos de pacientes se beneficiarán más de estos nuevos tratamientos.

Histología y biomarcadores

Las decisiones sobre el tratamiento de pacientes con CPNM deben basarse en la histología del tumor y la presencia o ausencia de alteraciones genéticas clave.6 Las mutaciones del EGFR están presentes en el 10-15% de los cánceres de pulmón en pacientes caucásicos y en el 30-40% de pacientes de Asia oriental.4 La mayoría de los tumores con estas mutaciones son de histología de adenocarcinoma.

La reordenación de ALK ocurre en el 2-7% de los tumores y es más común en pacientes jóvenes, no fumadores o fumadores leves, y en adenocarcinoma.15 Aunque la prueba del EGFR es necesaria para pacientes con adenocarcinoma, no se considera beneficiosa para pacientes con carcinoma de células escamosas del pulmón, a menos que nunca hayan fumado o hayan sido fumadores ligeros.6 De forma similar, la prueba de reordenamientos de ALK solo se recomienda en pacientes con CPNM no escamoso.6 Es recomendable realizar pruebas de reordenamientos de ROS1 en base a la evidencia reflejada en pruebas de menor nivel.16

Respecto a la inmunoterapia, dado que no todos los pacientes responden a los inhibidores de PD-1 / PD-L1, la utilización de un biomarcador predictivo validado sería de gran valor para las decisiones de tratamiento17. Aún no se dispone de una prueba universal de inmuno-histoquímica PD-L1 (IHC) para seleccionar pacientes para la terapia PD-1 / PD-L13, y los resultados negativos de las pruebas no siempre se consideran suficientes para descartar a los pacientes de las inmunoterapias6. Los niveles de expresión de PD-L1 asociados con el beneficio clínico varían entre diferentes inhibidores de puntos de control inmunitarios que han sido aprobados, y dentro de diferentes líneas de tratamiento; se han utilizado diferentes clones de anticuerpos IHC, protocolos de tinción, sistemas de puntuación y valores de corte3. Es posible que la elección del momento y la frecuencia de las mediciones también sean importantes: la expresión de PD-L1 puede variar con el tiempo debido a que los tumores adaptan su respuesta inmune, y el nivel de PD-L1 expresado en el muestreo de tejido puede no ser indicativo de niveles PD-L1 a medida que la enfermedad progresa.16 Aún quedan muchas preguntas que responder sobre cómo seleccionar a los pacientes que obtendrían el mayor beneficio de la inmunoterapia y cómo evaluar de manera precisa y consistente esta respuesta3.

 

Referencias:

  1. Torre LA, et al. CA Cancer J Clin 2015;65(2):87–108.
  2. Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: Inter- national Agency for Research on Cancer; 2013. http://globocan.iarc.fr/Pages/burden_sel.aspx (Accessed: 3 July 2017).
  3. Schvartsman G, et al. Ther Adv Med Oncol 2016;8(6):460–73.
  4. Barnes TA, et al. Front Oncol 2017;7:113.
  5. Dholaria B, et al. J Hematol Oncol 2016;9(1):138.
  6. Novello S, et al. Ann Oncol 2016;27(suppl 5):v1–27.
  7. Melosky B. Front Oncol 2017;7:38.
  8. Politi K, Herbst RS. Clin Cancer Res 2015;21(10):2213–20.
  9. Chen J, et al. Onco Targets Ther 2016;9:4797–803.
  10. Losanno T, Gridelli C. Expert Rev Anticancer Ther 2017:1–11.
  11. Bai H, et al. Onco Targets Ther 2017;10:2335–40.
  12. Wong A. Front Oncol 2017;7:33.
  13. Lin H, et al. Mol Clin Oncol 2017;6(3):296–306.
  14. Somasundaram A, Burns TF. J Hematol Oncol 2017;10(1):87.
  15. Kwak EL, et al. N Engl J Med 2010;363(18):1693–703.
  16. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines: Non-small Cell Lung Cancer Version 8.2017. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Accessed: July 2017.

 

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Última actualización 19/06/2019
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