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FORMULARIO DE SOLICITUD

Título del proyecto
Nombre del líder del proyecto
Nombre de la entidad, organización o centro hospitalario (si procede)
Email
Teléfono
Dirección
Código postal
Provincia
Ciudad
Breve presentación del proyecto (max.300 palabras)
Objetivos principales ¿Se trata de un proyecto personal? ¿Forma parte de alguna entidad, organización o centro hospitalario? (max.300 palabras)
¿Vuestro proyecto va dirigido a los pacientes con cáncer de pulmón o a pacientes con cualquier tipo de cáncer? (max.300 palabras)
¿Va dirigido además, a otras enfermedades? (max.300 palabras)
¿Está ya en marcha? Si no es así, ¿Que fases se contemplan para implementarlo? ¿En qué fecha se prevé que se ponga en marcha? (max.300 palabras)
¿Cómo se financia? ¿Que presupuesto requiere para llevarse a cabo? (max.300 palabras)
¿Existe algún proyecto similar? ¿En qué se diferencia el vuestro? (max.300 palabras)
¿Qué impacto tiene vuestro proyecto en la calidad vida de los pacientes de cáncer de pulmón y/o su entorno? (max.300 palabras)

He leído y acepto las bases de la convocatoria de la beca Juntos Sumamos Vida, así como la normativa en materia de Protección de datos y Publicidad estipulada por Boehringer Ingelheim

En cumplimiento de lo dispuesto en la normativa vigente en materia de Protección de Datos, BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA, S.A. le informa que los datos personales que facilite para su participación en la beca Juntos Sumamos Vida, serán incorporados a un fichero titularidad de BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA, S.A. con la finalidad de gestionar la presente promoción y entregar el premio en el caso de que resulte ganador. Asimismo, nos autoriza, en caso de resultar premiado, a dar la publicidad que BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA, S.A. considere pertinente. Los participantes podrán ejercitar los derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos de carácter personal, remitiendo la correspondiente solicitud a la siguiente dirección de correo electrónico Oncologia.BCN@boehringer-ingelheim.com y/o por escrito a BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA. S.A., Departamento de Oncología, calle Prat de la Riba 50, 08174 Sant Cugar del Vallès, Barcelona (i.e. Juntos Sumamos Vida). Los datos facilitados por los participantes en la presente Promoción deberán ser veraces. Caso de que éstos fueran falsos, dicho participante quedará automáticamente excluido de la presente Promoción

 

 

 

 

Última actualización 08/07/2019
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